NGHIÊN CỨU VỀ BIỂU ĐỒ TIM THAI Ở KHOA SẢN BV NHẬT TÂN NĂM 2013

NGHIÊN CỨU VỀ BIỂU ĐỒ TIM THAI
Ở KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHẬT TÂN NĂM 2013

Lương Thị Kiều Thu, Trương Thanh Thanh,

Châu Hữu Hầu

TÓM TẮT
Nghiên cứu về biểu đồ tim thai ở khoa Sản bệnh viện Nhật Tân năm 2013.
Qua phân tích 471 biểu đồ tim thai ở khoa sản, chúng tôi thấy 3 biến sau đây có ý nghĩa thống kê sau khi xử lý bằng hồi qui logistic đa biến: Sản phụ có cơn go cường tính chiếm 56,5% (46/425) có tỷ lệ MLT cao hơn 2 lần so với sản phụ sanh ngã âm đạo 43.5% (20/425) (KTC95% từ 1.075-3.781, p=0,009); 3,4% sản phụ có dao động nội tại <5 nhịp/phút có tỷ lệ MLT chiếm 81,2% cao hơn 6 lần trường hợp có dao động nội tại trung bình (KTC95% từ 1.762-23.099, p=0,042); Khi thai nhi có rối loạn tim thai (<110 và ≥ 160 nhịp phút), nguy cơ MLT cao gấp 7,747 lần nhi5p tim bình thường (KTC95% từ 2,889-20,775, p=0,005). Tuy nhiên, chúng tôi cũng đồng ý như nhiều tác giả, không nên chỉ căn cứ vào biểu đồ tim thai mà phải căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để đưa ra chỉ định an toàn và hợp lý.

SUMMARY
Study of fetal CTG in the Gynoco-Obstetrics Department of Nhật Tân Hospital in 2013. When analyzing the 471 CTG in the Gyneco-Obstetrics Department, we found the following 3 variables have statistically significant after analysis with multivariable logistic regression. Pregnant women who with intensified contractions accounted for 56.5% (46/425) had caesarean section rate 2 times higher than women who deliver vaginally 43.5% (20/425) (95% CI from 1075-3781, p = 0.009); 3.4% of women have internal variation <5 beats/ min with C-section rate accounting for 81.2% 6 times higher than the case of average internal variation (95% CI from 1762-23099, p = 0.042); When fetal cardiac disorders (<110 and ≥ 160 beats min), C-section risk 7,747 times higher than in the fetuses with normal cardiac rythm (95% CI from 2.889 to 20.775, p = 0.005). However, we also agree with many other authors should not only be based on the CTG, but it must be based on the clinical signs and other laboratorỉes to provide safe and reasonable labor indication.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máy theo dõi sản khoa (CTG=Cardiotocograph) theo như tên gọi là máy ghi đồng thời tim thai (cardio-) và cơn co tử cung (-toco-) trong thai kỳ, đôi khi còn gọi là máy ghi tim thai điện tử. Đường biểu diễn thu được gọi là biểu đồ tim thai tử cung (CTG=cardiotocogram). Khi đánh giá và diễn dịch các đường ghi trên CTG phải đánh giá các đặc điểm của nhịp tim thai và hoạt động của cơn co tử cung. Bất kỳ sai lệch nào vượt ra ngoài các đường biểu diễn bình thường cũng cần được nhận biết và phân tích để đưa đến một kết luận đúng đắn trong quá trình theo dõi chuyển dạ để tránh dẫn đến can thiệp muộn hoặc can thiệp không cần thiết cho mẹ và thai⁽¹⁾.

TỔNG QUAN VỀ BIỂU ĐỒ TIM THAI TỬ CUNG^(1,2,3)
Cơn co tử cung:
Tần số: Số cơn co trong 10 phút.
Trương lực cơ bản: Đo từ dưới lên đường nghỉ (ngoài cơn CCTC), mmHg.
Cường độ: Áp lực ghi nhận được ở đỉnh cơn co.
Biên độ: Hiệu giữa cường độ và trương lực cơ bản.
Rối loạn cơn co tủ cung: (1) Cơn go mạnh khi cường độ cơn go tăng > 80mmHg ghi áp lực trong buồng ối. (2) Cơn go mau khi tần số cơn go vượt quá 6 cơn/10 phút. (3) Cơn go tử cung mau mạnh khi cùng một lúc tăng cả tần số và cường độ cơn go, được gọi là cơn go mau mạnh hay cơn go cường tính.

Nhịp tim thai cơ bản: Đo ít nhất 10 phút.

• 110-160 lần/ph: Nhịp tim cơ bản bình thường. Cao khi >160 và thấp khi < 110.
• 100-110 lần/ph: nhịp chậm vừa. thường do mẹ được dùng an thần hay do bé ngủ.
• <100 lần/ph: nhịp chậm trầm trọng: suy thai nặng, cần cấp cứu.
• 160-180 lần/ph: nhịp nhanh vừa. >180 lần/ph: cử động thai, mẹ lo lắng, sốt…

Biên độ dao động nội tại: lấy đỉnh cao nhất trừ điểm thấp nhất, khoảng 1 phút, 

• Bình thường trong khoảng: 15-25 lần/ph. 25 lần/ph: tim thai dao động, ít có ý nghĩa lâm sàng. 5-10 lần/ph nhưng kéo dài không quá 30 phút: có thể thai ngủ
• < 5 lần/ph trong >90 phút gọi là nhịp phẳng, bất thường, cần can thiệp sớm.

Tim thai được gọi là tăng hay giảm khi biên độ thay đổi >15 lần/ph và kéo dài >15 giây:

Nhịp tim thai tăng: thường tốt, do liên quan đến hệ trực giao cảm, sau cử động thai.

Nhịp tim thai giảm:

Nhịp giảm hằng định: (có dạng và liên hệ với cơn co)

• Nhịp giảm sớm (Dip I): Khởi đầu và hồi phục cùng lúc với cơn co, đỉnh (cực tiểu) tương ứng đỉnh cơn co. Do cơn co chèn ép đầu thai. Không nguy hiểm.
• Nhịp giảm muộn (Dip II): Khởi đầu và hồi phục chậm hơn cơn co >15 giây. Khi có 2 dip II liên tục hay 2 dip II/ 20 phút: MLT → tình trạng giảm tuần hoàn máu nhau-thai.  

Nhịp giảm bất định (chủ yếu dựa vào hình dạng) (Dip III):

Nhịp giảm xuất hiện và mất không đồng bộ với cơn gò. Do thiếu máu thai: dây rốn quấn cổ, chèn ép rốn, dây rốn ngắn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu trên các hồ sơ của thai phụ đến sanh tại bệnh viện Nhật Tân trong năm 2013. Các thông tin chi tiết trong hồ sơ này được dùng để xử lý thống kê.

Đối tượng loại trừ:
Các hồ sơ không làm CTG hay CTG đã quá mờ, không kiểm tra được.
Thời gian nghiên cứu: năm 2013.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả có phân tích
Xử lý số liệu: 
Khoa Sản thu thập số liệu vào Excel. Sau đó số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Dùng crosstabs để so sánh các biến định tính. Dùng hồi qui logistic đa biến để phân tích các biến thu được. Trị số p<0.05 được xem có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Các biến số của Biểu đồ tim thai ảnh hưởng đến MLT

Bảng 2. Phân tích hồi qui logistic các biến số trên

Bảng 3 Các biến còn lại có ý nghĩa thống kê.

Xử lý trên có trị số 2 Log likelihood = 603.025 cho thấy độ phù hợp không tốt lắm với mô hình tổng thể. Mô hình hồi qui logistic được viết là:

Log () = -0.565 + 0.701 x concocuongtinh + 1.853 x daodongnoitai+2,047 x

Bảng 4. Tóm tắt kết quả trong bảng dưới đây

BÀN LUẬN

Qua phân tích 471 biểu đồ tim thai với các biến số như cơn co cường tính, dao động nội tại, nhịp tim cơ bản (nhóm có nguy cơ <110 và ≥ 160 nhịp phút và nhóm bình thường 110-159 nhịp/phút) nhịp tăng và nhịp giảm. Chúng tôi nhận thấy chỉ có 3 biến số cơn co cường tính, dao động nội tại và tim thai cơ bản là có ý nghĩa thống kế sau khi phân tích hồi qui logistic đa biến:

Cơn go cường tính:

So với bắt cơn go tử cung bằng tay thì Monitoring ghi nhận kết quả chính xác cả về chất lượng và số lượng. Tình trạng cơn go tử cung không phù hợp sinh lý chuyển dạ rất dễ dẫn đến nhịp tim thai bất thường. Rối loạn cơn go thường gặp nhất là cơn go tử cung cường tính, có thể do sử dụng thuốc tăng go quá liều và cũng có thể tử cung tăng co bóp để đẩy thai nhi qua một vật cản nào đấy như bắt tương xứng thai–chậu, hoặc khung chậu hẹp. Khi phân tích cơn go tử cung, chúng ta phải chú ý sự ảnh hưởng của nó đến tim thai. Đôi khi tăng cơn go tử cung làm cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, sản phụ đẻ ngay nhưng nó thường tác động xấu đến thai nhi và có thể gây suy thai cấp, và nguy hiểm hơn nó có thể gây dọa vỡ và vỡ tử cung.
Theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh Viện Nhật Tân năm 2013 tỉ lệ sản phụ MLT có Monitoring cơn go cường tính chiếm 56,5% (46/425) cao hơn 2 lần so với sản phụ sanh ngã âm đạo 43.5% (20/425) (KTC95% từ 1.075-3.781, p=0,009). Đây là những trường hợp rối loạn cơn go tử cung do nguyên nhân cơ học (khung chậu hẹp, u tiền đạo, thai to, ngôi bất thường) cần chấm dứt thai kỳ bằng MLT khi thai ≥39 tuần.
Sau khi đã loại bỏ nguyên nhân cơ học sẽ điều trị bằng các thuốc giảm co bóp tử cung, sản phụ được theo dõi kỹ lưỡng và đánh giá diễn tiến trên biểu đồ chuyển dạ để theo dõi sanh ngã âm đạo, tỉ lệ này chiếm 43,5% (20/46). Đây là những trường hợp đáp ứng tốt với thuốc giảm go, tim thai trong giới hạn bình thường, độ xóa mở cổ tử cung phù hợp với từng giai đoạn chuyển dạ, và tình trạng thai đủ điều kiện sanh qua ngã âm đạo.
Nghiên cứu của Đặng Văn Pháp và cs⁽⁴⁾ cho rằng monitoring bất thường làm gia tăng tỉ lệ MLT. Đây cũng là kết luận của Alfirevic và cs⁽⁵⁾, nghiên cứu gộp trên nhiều thử nghiệm khác nhau thì thấy tỷ lệ MLT tăng (RR= 1.66, 95% CI 1.30 to 2.13, n =18,761, 10 thử nghiệm) và sanh qua ngả âm đạo bằng dụng cụ cũng tăng (RR= 1.16, 95% CI 1.01 to 1.32, n = 18,151, 9 thử nghiệm) khi sử dụng biểu đồ tim thai liên tục.

Dao động nội tại:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dao động nội tại trung bình 5-25 nhịp/phút chiếm tỉ lệ cao nhất 96.6% (455/471), đây là mức dao động tốt cho thai nhi chứng tỏ lượng oxy trong máu và dự trữ trong mô đạt yêu cầu. Trong những trường hợp còn lại (3,4%) có dao động nội tại <5 nhịp/phút (dao động nội tại phẳng), MLT chiếm 81,2% cao hơn 6 lần trường hợp có dao động nội tại trung bình (KTC95% từ 1.762-23.099, p=0,042, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Dấu hiệu tim thai dao động rất có ý nghĩa trong chẩn đoán suy thai và giá trị này càng tăng lên khi đi kèm với các dấu hiệu bất thường khác trên biểu đồ ghi nhịp tim thai như: Nhịp tim thai cơ bản chậm hay nhanh, tim thai có nhịp chậm, có DIP (Theo nghiên cứu của Trần Danh Chường và cs⁽⁶⁾). Tuy tỉ lệ Monitoring bất thường tương đối thấp (3.4%) nhưng nếu kết hợp chặt chẽ giữa Monitoring bất thường và lâm sàng từng trường hợp sẽ giúp thầy thuốc yên tâm trong quá trình theo dõi chuyển dạ, từ đó có hướng xử trí kịp thời.

Rối loạn tim thai cơ bản:
Khi thai nhi có rối loạn tim thai, nguy cơ MLT 7,747 lần (KTC95% từ 2,889-20,775), p=0,005. Shiekh và cs⁽⁷⁾ nghiên cứu so sánh trên CTG thời kỳ trước và trong lúc sanh cho thấy không có ý nghĩa thống kê giữa biểu đồ CTG bệnh lý, điểm APGAR thai nhi và tình trạng toan huyết, nếu biểu đồ được dùng đơn độc để đánh giá sức khoẻ thai nhi. Tác giả khuyên nên làm thêm các xét nghiệm để phân biệt thai nhi thiếu oxy và không thiếu oxy nhằm tránh MLT không cần thiết.

Biểu đồ tim thai tử cung là dụng cụ quí giá nhằm đánh giá tình trạng nhịp tim thai và hoạt động của cơn co tử cung. Khi phân tích biểu đồ tim thai cũng cần phải kết hợp thêm tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng để giúp đưa ra chỉ định sổ thai an toàn và hợp lý.

THAM KHẢO

1. Murray Michelle. Antepartal and Intrapartal Fetal Monitoring, 3^rd edition, Springer Publishing Company. New York. 2007: 1-58.
2. Trần Danh Cường, Thực hành sử dụng monitoring trong sản khoa, 2005. NXB Y học
3. Âu Nhựt Luân. CTG căn bản trong thực hành sản khoa.
4. Đặng Văn Pháp và cs.
5. Alfirevic Z¹, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3).
6. Trần Danh Cường và cs
7. Shiekh SM, Kamruddin A, Setna F, Riaz T. Role of pathological cardiotocography in evaluating fetal well-being. J Coll Physicians Surg Pak. 2006 Jun;16(6):404-7.