Khoa Hồi Sức Cấp Cứu

TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG

Posted on by admin

CHẨN ĐOÁN:

  • Tăng huyết áp nặng ( severe hypertension): HA tâm thu > 180mmHg và/hoặc HA tâm trương > 120mmHg. Có hay không tổn thương cơ quan đích ( TKTƯ, tim, thận, mắt).
  • Tăng HA thực sự cấp cứu ( hypertensive emergencies): khi có tổn thương cơ quan đích. Cần được điều trị làm giảm huyết áp ngay.
  • Tăng huyết áp khẩn cấp (khẩn trương) (hypertensive urgencies): khi không có tổn thương cơ quan đích.

PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT NẶNG:

  • Tăng huyết áp thực sự cần cấp cứu ( Hypertensive emergency):

Tình trạng tăng huyết áp nặng với các bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển, bao gồm các thể:

  • Bệnh não do tăng huyết áp ( Hypertensive encephalopathy): tình trạng tang huyết áp thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tình trạng kích thích, vật vã, đau đầu và rối loạn ý thức, hậu quả của sự tăng có ý nghĩa và thường là nhanh con số huyết áp.
  • Tăng huyết áp ác tính- tiến triển nhanh ( accelerated malignant hypertension): tình trạng tăng huyết áp thực sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tổn thương đáy mắt dạng phù gai thị và/ hoặc xuất huyết, xuất tiết võng mạc cấp.
  • Tăng huyết áp khẩn cấp (khẩn trương) (hypertensive urgency):

Tình trạng tăng huyết áp nặng song không có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang tiến triển.

  • Giả tăng huyết áp cấp cứu (Pseudoemergencies):

Đây là những trường hợp tăng huyết áp do phản ứng quá mức của hệ thần kinh giao cảm gặp trong đau, hạ Oxy máu, tăng thán hạ đường huyết, lo lắng, sau động kinh.

ĐIỀU TRỊ:

THA khẩn cấp: chiếm phần lớn bn THA nặng NV (HATT>180mmHg, HATTr>120mmHG).

  • Dùng thuốc uống để làm giảm HA từ từ trong 24-48 giờ.
  • Làm giảm HA quá nhanh có thể làm tình trạng bệnh nặng thêm do làm giảm tưới máu não, ĐM vành, thận dẫn tới thiếu máu hoặc nhồi máu.

THA thực sự cần cấp cứu: thường HA>220/140mmHg. Cần điều trị tại khoa HSCC/TM

  • Dùng thuốc có tác dụng ngắn, TTM liên tục và gia giảm liều
  • Chọn thuốc tùy theo cơ quan bị tổn thương
  • Mục tiêu cấp thời là làm giảm HATTr 10-15% hoặc đến khoảng 110mmHg trong 30-60 phút, hoặc giảm huyết áp trung bình 25% trong 2 giờ hoặc cho đến khi ổn định tổn thương cơ quan đích.
  • Nếu bóc tách ĐMC phải làm giảm HA nhanh trong 5-10ph, với đích là HATT<120mmHg và HATB<80mmHg
  • Khi HA đã ổn định và tổn thương cơ quan đích giảm đi, có thể bắt đầu cho thuốc uống trong khi thuốc TTM được giảm liều dần.
  • Trước khi cho thuốc TTM phải đánh giá tình trạng nước cơ thể vì bn có thể bị giảm thể tích do THA (tác dụng lợi tiểu do áp lực)
  • Bù nước (NaCl) ở bn thiếu nước sẽ giúp duy trì sự tưới máu cơ quan và ngăn ngừa sự tụt HA khi cho thuốc

Chọn thuốc tùy vào tình trạng lâm sàng

  • Phù phổi cấp/suy CN tâm thu: nicardipin, fenoldopam, nitroprusside, nitroglycerin phối hợp captopril NDL và lợi tiểu
  • Phù phổi cấp/suy CN tâm trương: esmolol, metoprolol, labetalol hoặc verapamil phối hợp với nitroglycerin liều thấp và lợi tiểu.
  • Thiếu máu cơ tim cấp: labetalol hoặc esmolol phối hợp với nitroglycerin
  • Bệnh não do THA: nicardipin, labetalol hoặc fenoldopam.
  • Bóc tách ĐMC cấp: labetalol hoặc phối hợp nicardipin và esmolol hoặc phối hợp nitroprusside với esmolol hoặc metoprolol, hoặc nicardipine với proprnnolol
  • Tiền sản giật, sản giật: labetatol hoặc nicardipine hoặc hydralazine.

Suy thận cấp/thiếu máu vi mạch: nicardipine hoặc phenoldopam

  • Cơn cường giao cảm/quá liều cocain: verapamil, diltiazem hoặc nicardipine phối hợp với benzodiazepine
  • Nhồi máu não/xuất huyết trong não: Nicardipin, labetalol hoặc fenoldopam.
  • Các thuốc được ưa chuộng là labetalol, esmolol, nicardipin và fenoldopam.
  • Nifedipin uống và ngậm dưới lưỡi rất nguy hiểm ở bệnh nhân THA cấp cứu và không nên dùng.

Tăng HA trong TBMMN:

  • Kiểm soát huyết áp là mục tiêu chung để phòng TBMMN.
  • Còn nhiều trái ngược nhau về xử lý HA  trong TBMMN do thiếu chứng cứ.
  • Cơ chế tự nhiên điều hòa lưu lượng máu não bị tổ thương.
  • HA quá cao hay quá thấp đều có thể làm tổn thương nặng hơn và ảnh hưởng tới kết cục.

Trong thiếu máu não:

  • Thường nhập viện với huyết áp tăng và sau vài ngày về mức cũ, là do stress, do phản ứng thiếu máu cục bộ.
  • Ảnh hưởng của HA tăng này trên kết cục không rõ.
  • Nếu bệnh nhân sẽ được điều trị tiêu huyết khối ( rtPA). HA phải < 185/110mmHg trước rtPA, và giữ < 180/105mmHg ít nhất 24h sau rtPA.
  • Cần giảm huyết áp ở bệnh nhân huyết áp quá cao 15% trong 24h sau thiếu máu não ( HATT>220 hoặc HATTr > 120mmHg.
  • Các thuốc hạ HA có thể dùng ở bệnh nhân có tiền sử THA 24h sau thiếu máu não.

Trong xuất huyết não:

  • Làm giảm huyết áp có thể làm xuất hiện thiếu máu não.
  • Theo dõi tại ICU.
  • Nếu HATT>200mmHg/HATB>150mmHg, điều trị với thuốc TTM.
  • Nếu HATT>180mmHg/HATB>130mmHg và có tăng áp lực nội sọ, cần theo dõi áp lực nội sọ và làm giảm HA để giữ ALTMN ≥60mmHg với thuốc TM cách khoảng hoặc TTM.
  • Nếu HATT>180mmHg/HATB>130mmHg mà không có tăng áp lực nội sọ, làm giảm vừa phải đến 160/90mmHg ( HATB<110), ( làm giảm HATT xuống 140mmHg có thể an toàn), với thuốc TM cách khoảng hoặc TTM.
    • Sau giai đoạn cấp, HA đích là < 150/90mmHg ( <140/90mmHg nếu ĐTĐ, BTM)

Trong xuất huyết dưới màng nhện:

  • Ngăn ngừa tái phát, điều trị co thắt mạch não và làm chậm thiếu máu não, tái XH do huyết áp và duy trì áp lực nội sọ.
  • HATT<160mmHg.
  • Làm tăng HA ( trừ khi HA đã tăng so với trước đó hoặc có chống chỉ định) với tăng thể tích, tăng HA và làm loãng máu.

Những lưu ý:

  • XHN: có lẻ an toàn khi làm giảm vừa phải HA ở bệnh nhân THA nặng 105mmHg.
  • XHN nặng hoặc não úng thủy có thể có ALNS cao. Cần thận trọng khi làm giảm HA.
  • XHN cần tiêu huyết khối phải được điều trị giảm HA trước.
  • NMN khác: thận trọng trước khi làm giảm HA.
  • NMN và HA kiểm soát không tốt trước đó, tắc mạch tồn tại hay NMN lan rộng có thể đi kèm ALTMN giảm do làm giảm huyết áp.
  • Cân bằng dịch: nếu giảm thể tích: Bù dịch.
    • Nên dùng các thuốc TM có tác dụng ngắn.
    • Tăng HA nặng và thai kỳ:

* Tiền sản giật: THA ( mới phát sau tuần 20) + đạm niệu ( >300mg trong mẫu nước tiểu 24h) hoặc những bất thường về lâm sàng và cận lâm sàng khác ( phù, tăng Acid uric)

* Sản giật: xuất hiện các cơn giật hoặc hôn mê trên thai phụ tiền sản giật hoặc THA thai kỳ

* Tăng HA nặng: HATTr ≥110mmHg hoặc HATT ≥169mmHg.

* Cần điều trị → HA đích < 150 TT, <100 TTr.

* Labetalol, Methyldopa, Nifedipine, Hydralazine.

Các thuốc thường dùng trong THA nặng:

  • Nicardipine TTM 3-5mg/giờ, tăng liều 2.5mg mỗi 5-15 phút tối đa 15mg/giờ.
  • Nitroprusside TTM 0.25µg/kg/phút, tăng liều/5 phút đến khi HATTr = 100-110mmHg.
  • Labetalol uống 50-100 mg.
  • Captopril uống hoặc ngậm dưới lưỡi 6.5-50 mg.
  • Nitroglycerin khi có phù phổi cấp NDL 0.4mg/5 phút hoặc 3mg TM/5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 10-20 µg/phút, gia giảm liều/5 phút cho đến > 100 µg/phút.
  •  Atenolol uống 25-50 mg hoặc Metoprolol uống 25-50 mg.

Những thuốc thường dùng trong điều trị duy trì sau cơn tăng HA nặng:

  • Nhóm thuốc lợi tiểu: thiazide, Indapamide,….
  • Nhóm thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril, Imidapril ( có thể ít gây ho hơn các UCMC khác).
  • Nhóm thuốc kháng thụ thể Angiotensin như: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan, Irbesartan.
  • Nhóm thuốc chẹn canxi: Amlodipin, Nifedipin LA/LP, Diltiazem SR/LP, Cilnidipin,…
  • Nhóm thuốc chẹn beta: hiện không được khuyến cáo là thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp đơn thuần, tuy nhiên vẫn là thuốc được chọn trong 1 số bệnh cảnh như suy tim, bệnh mạch vành, hội chứng cường giao cảm, cường giáp,… Những thuốc thường dùng như Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Propranolol,…
  • Nhóm thuốc khác như: Methyldopa, Rimenidine, Hydralazine…….
  • Thường điều trị phối hợp 2-3 thuốc khác nhóm. Phối hợp được ưa chuộng nhất hiện nay là 1 thuốc ức chế men chuyển + 1 thuốc chẹn kênh canci. Những phối hợp khác như thuốc kháng thụ thể + thuốc lợi tiểu, thuốc kháng thụ thể + chẹn kênh canci… Những phối hợp thuốc trong cùng 1 viên thuốc tạo thuận lợi cho bệnh nhân và kinh tế hơn trong điều trị.

THAM KHẢO

  1. Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947
  2. Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2013.284427 Published online December 18, 2013.
  3. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. GsTs Đặng Vạn Phước. Nhà xuất bản Y học, 2008.
  4. Cơn cao huyết áp. Hướng dẫn thực hành cấp cứu tim mạch JICA 2002.

PĐĐT khoa HSCC
Bv Nhật Tân

Translate »