VIÊM GAN VI RÚT C

THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C
(Quyết định số 4817/QĐ-BYT, 28/11/2013 của BYT)

Bảng 1. Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C

Thuốc		Liều dùng	Tác dụng không mong muốn
Interferon (IFN) tiêm dưới da	IFN α-2a	3 MU x 3 lần/tuần	H/c giả cúm (sốt cao, đau đầu, đau cơ, mỏi mệt), thiếu máu, ↓ tiểu cầu, ↓ bạch cầu, trầm cảm, thay đổi hành vi, nôn, ỉa chảy, RLCN tuyến giáp,…
	IFN α-2b	3 MU x 3 lần/tuần
	Pegylated IFN α-2a	180 mcg x 1 lần/tuần
	Pegylated IFN α-2b	1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần
Ribavirin	Ribavirin	+ Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg: 1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày). + Týp 2, 3: 800mg/ngày.	Thiếu máu, viêm khớp, ngứa ngoài da, ho khan, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu.
Thuốc ức chế protease	Boceprevir	800 mg x 3 lần/ngày	Thiếu máu, giảm bạch cầu, phát ban, RL tiêu hóa, RL vị giác, buồn nôn, nhức đầu
Thuốc ức chế protease	Telaprevir	750 mg x 3 lần/ngày

Điều trị

Phác đồ:
- Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin
- Kết hợp phác đồ chuẩn với boceprevir hoặc telaprevir trong trường hợp người bệnh viêm gan C týp 1 đã có thất bại điều trị với phác đồ chuẩn trước đây.
Thời gian điều trị: phụ thuộc vào typ và đáp ứng vi rút
- Typ 1,4,6: 48 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 1.
- Typ 2,3: 24 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 2
- Trường hợp không xác định được typ thì điều trị như typ 1 hoặc 6, do phần lớn vi rút viêm gan C ở Việt Nam thuộc typ 1 và 6.
Theo dõi trong quá trình điều trị:
- Lâm sàng: 4 tuần một lần, đánh giá triệu chứng lâm sàng, các tác dụng không mong muốn của thuốc.
- ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận: 4 tuần một lần.
- Đo tải lượng HCV RNA (sử dụng kỹ thuật với ngưỡng phát hiện < 50 IU/ml): tuần 4, 12, 24, 48 và sau ngừng thuốc 24 tuần
- Tỷ lệ Prothrombin, AFP, chức năng tuyến giáp (FT4, TSH): 12 tuần một lần.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng 12 tuần một lần.

Sơ đồ 1: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh viêm gan C týp 1,4,6

Sơ đồ 2: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh viêm gan C týp 2,3

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN Ở MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Điều trị viêm gan C ở trẻ em

Điều trị: Trẻ mắc viêm gan C trên 3 tuổi đều có thể xem xét điều trị với liều PegIFN α-2b 60 mcg/m² diện tích da/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày; hoặc PegINF α-2a 180mcg/1,73 m² x diện tích da/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày.
Thời gian điều trị: tùy theo týp, như ở người lớn.

Người bệnh đồng nhiễm vi rút HIV

Áp dụng phác đồ điều trị chuẩn của viêm gan C mạn tính
Thời gian điều trị 48 tuần .
Chú ý tương tác thuốc và các tác dụng không mong muốn khi điều trị đồng thời với các thuốc antiretrovirus.

Người bệnh có bệnh thận mạn tính

Tình trạng thận	Thái độ xử trí
GFR >60 ml/phút	Giữ nguyên liều
GFR 15-59 ml/phút	PegINF α-2a 135mcg/tuần, hoặc PegINF α-2b 1mcg/kg/tuần. Ribavirin 200-800mg/ngày
Lọc máu chu kỳ	IFN α-2a, hoặc IFN α-2b: 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần, hoặc PegINF α-2a 135mcg/tuần, hoặc PegINF α-2b 1mcg/kg/tuần., Ribavirin 200 – 800mg/ngày
Ghép thận	NB đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon. NB chuẩn bị ghép thận: cần điều trị viêm gan C trước ghép thận.

NB xơ gan Child A (phụ lục 1): giữ nguyên liều và theo dõi sát tác dụng phụ.
Nb xơ gan Child B: interferon thúc đẩy suy gan → liều thấp, theo dõi chặt để chuẩn bị ghép gan.
4. Xử trí các tác dụng không mong muốn
Giảm bạch cầu

Số lượng BC <1,5G/L: PegIFN α-2a 135mcg/tuần, PegIFN α-2b 1mcg/kg/tuần, sau có thể giảm xuống 0,5mcg/kg/tuần. Có thể dùng G-CSF; BC < 1G/dl: ngừng điều trị;

BC đa nhân trung tính (BCĐNTT)< 0,75g/dL: PegIFN α-2a 135mcg/tuần, PegIFN α-2b 1mcg/kg/tuần sau giảm còn 0,5mcg/kg/tuần. G-CSF; BCĐNTT< 0,5 G/dl: ngừng điều trị.

Thiếu máu

Hb < 10g/dL: giảm liều ribavirin và có thể dùng thêm erythropoietin, darbepoietin;
Hb 8,5-10g/dL: giảm liều PegIFN và ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày;
Hb <8,5g/dL: ngừng ribavirin.

Giảm tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu < 50g/dL: giảm liều PegIFN α-2a còn 90mcg/tuần, PegIFN α-2b: giảm liều còn 1mcg/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần;
Số lượng tiểu cầu < 25g/dL: ngừng điều trị.

Trầm cảm: Chống trầm cảm ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin, hội chẩn với bs chuyên khoa.

Hủy hoại tế bào gan nặng, nhiễm khuẩn huyết: ngừng điều trị

Người bệnh có rối loạn chức năng tuyến giáp: hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa nội tiết

Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM

1. ARFI (xung bức xạ âm) của Siemens Acuson S2000 và FibroScan

F0: <1.23m/s (1-5kPa) F1: ≥1.23-<1.34 m/s (5-7kPa) F2: ≥1.34- <1.55 m/s (7-8,6kPa)

F3: ≥1.55- <1.86 m/s (8,7-14,5kPa) F4: ≥1.86 (>14,6kPa)

2. APRI:

APRI =	AST x 100/ASTGHTBT
	Tiểu cầu (10⁹/l)

F0- F2: APRI <1,45 F4: APRI >2

3. Bảng điểm Child Pugh 1991

Tiêu chuẩn để đánh giá

Tiêu chuẩn để đánh giá	1 điểm	2 điểm	3 điểm
RL tinh thần kinh (H/c não gan)	Không	Nhẹ	Hôn mê
Cổ chướng	Không	Có ít, dễ kiểm soát	Có nhiều, khó kiểm soát
Bilirubin huyết thanh (mg/ml)	<35	35-50	>50
Albumin huyết thanh (g/l)	>35	28-35	< 28
Tỷ lệ Prothrombin (%)	>64	44-64	<44

Số điểm mỗi bệnh nhân đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu chuẩn. Tình trạng bệnh nhân được chia làm 3 mức độ dựa vào tổng số điểm đã thu được.

Child A: 5-6 điểm; Child B: 7-9 điểm; Child C: 10 điểm

XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

1. Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

2. Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ prothrombin, INR)

3. X-Quang tim phổi thẳng

4. Nội tiết: FT4, TSH

5. Tim mạch: điện tâm đồ

6. Siêu âm ổ bụng

7. Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan, hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI)

8. HBsAg, anti-HIV

9. Test định tính thử thai với bệnh nhân nữ.

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐÁP ỨNG VI RÚT

Khái niệm	Định nghĩa
Đáp ứng vi rút nhanh – RVR (Rapid Virological response)	HCV RNA âm tính sau 4 tuần điều trị
Đáp ứng sớm – EVR (Early Virological Response)	Đ/Ứ sớm hoàn toàn: HCV RNA (-) sau 12 tuần điều trị Đ/Ứ sớm một phần: HCV RNA ↓ >2 log10 sau 12 tuần điều trị
Đáp ứng khi kết khúc điều trị – ETR (End Treatment Response)	HCV RNA âm tính khi kết thúc đợt điều trị
Đáp ứng bền vững-SVR= (Sustained Virological Response)	HCV RNA âm tính sau 24 tuần ngừng điều trị
Bùng phát	HCV RNA tăng cao trong khi đang điều trị.
Tái phát	HCV RNA tăng trở lại sau ngừng điều trị
Không đáp ứng	HCV RNA vẫn dương tính sau 24 tuần điều trị