VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH DO TINH THỂ (GÚT) (Crystal-Induced Synovitis)

ĐỊNH NGHĨA⁽¹⁾
Các vi tinh thể lắng đọng trong các khớp và mô quanh khớp gây ra bệnh gút, giả gút và bệnh a-pa-tit [bệnh nhiễm calcium phosphate, Ca ₅ (PO₄)₃⁺, thường kết hợp với các ion OH ^–, F ^–và Cl ^–].
XẾP LOẠI⁽¹⁾: Có thể chia làm 3 loại

• Tăng UA trong máu không triệu chứng (nồng độ uric acid (UA) máu >7 mg/dl)
• Viêm khớp gút cấp (acute gouty arthritis)
• Viêm khớp mạn (chronic arthritis)

DỊCH TỄ HỌC⁽¹⁾

• Nam giới dễ mắc viêm khớp do gút hơn là nữ
• Đa số phụ nữ trước khi mãn kinh bị gút đều có bệnh sử gia đình có người bị gút

NGUYÊN NHÂN⁽¹⁾

• Viêm khớp do gút nguyên phát: Tăng UA máu thường do bài tiết UA giảm (90% các trường hợp) hơn là do sản xuất quá thừa. Các tinh thể urate có thể lắng đọng trong khớp, các mô dưới da (tophi) và thận.
• Gút thứ phát: Bệnh do bài tiết UA qua thận kém hoặc sản xuất UA quá độ:
  • Bệnh thận, lợi tiểu, aspirin liều thấp, cyclosporine và rượu: ↓ bài tiết UA qua thận.
  • Đói, nhiễm lactic acid, mất nước, tiền sản giật và nhiễm ketoacid do đái đường: ↑ UA máu.
  • Sản xuất quá độ UA: bệnh tăng sinh tuỷ, thiếu máu huyết tán, đa hồng cầu và bệnh tim tím.
• Gút giả: Tinh thể calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) lắng đọng trong xương và sụn vào dịch khớp và gây viêm cấp. Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, viêm xương khớp, bệnh khớp thần kinh, gút, tăng năng cận giáp, bệnh huyết sắc tố, đái tháo đường, nhược giáp…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG⁽¹⁾

• Viêm khớp gút cấp: BN đến khám vì cơn đau đớn dằn vặt, thường ở một khớp duy nhất của bàn hoặc cổ chân. Đôi khi, khởi phát ở nhiều khớp như trong viêm khớp dạng thấp.
• Viêm khớp gút mạn: Các cơn gút cấp ngày càng xảy ra nhiều hơn, các thời kỳ không triệu chứng ngày càng ngắn đi và khớp có thể biến dạng thành mạn tính.
• Gút giả: Có thể xuất hiện với một khớp bị viêm cấp còn gọi là thiểu khớp cấp giống như gút hoặc như viêm khớp dạng thấp hay viêm xương khớp. Khớp gối và khớp cổ tay hay bị.
• Các tinh thể apatite/calcium phosphate kiềm có thể gây viêm quanh khớp hoặc viêm gân. Viêm huỷ khớp cũng có thể xảy ra.
• Các cơn tấn công của viêm khớp gút cấp có thể được thúc đẩy bởi phẫu thuật, mất nước, nhịn đói, ăn hoặc uống rượu quá nhiều.

XÉT NGHIỆM⁽¹⁾
Xác định tinh thể nội bào: Chẩn đoán gút hay giả gút qua xác định các tinh thể nội bào trong dịch khớp bằng kính hiển vi ánh sáng phân cực bù (compensated polarized light). Viêm khớp do ứ đọng tinh thể được thường được nghĩ đến nhưng ít khi được xác định:

• Các tinh thể urate là các kim nhọn và lưỡng chiết quang âm khá mạnh (birefringent).
• Các tinh thể CPPD đa hình, lưỡng chiết quang dương yếu.
• Phức hợp hydroxyapatite+calcium phosphate kiềm: chẩn đoán qua kính hiển vi điện tử.
• Bệnh apatite thường không có tinh thể nào hiện diện trong dịch khớp

Nồng độ UA huyết thanh: bình thường trong 30% BN gút cấp và nếu nồng độ cao, không nên xoa bóp cho đến khi cơn đau giảm.
Thanh thải creatinine và UA nước tiểu 24 giờ: để đánh giá hiệu quả thuốc lợi UA.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH⁽¹⁾   

• Viêm khớp ăn mòn (erosive) có thể gặp
• Δ ≠ : Gút giả. Chụp X-quang các cổ tay, các khớp gối và khớp mu: các điểm hay gặp của chứng vôi hoá sụn khớp (chondrocalcinosis) → gợi ý đến gút giả.
• Bệnh hydroxyapatite có hình ảnh lắng đọng calci như đám mây mờ trong vùng quanh khớp.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1. UA máu mục tiêu 360 µmol/l (BT 4,5±1 mg/l @ 208-337 µmol/l, Nguyễn Thế Khánh, 2011)
2. Điều trị vi khớp trong cơn gút cấp;
3. Dự phòng: tái phát cơn gút, lắng đọng urat trong các tổ chức, biến chứng   ⁽²⁾.

Và mục tiêu theo thể lâm sàng⁽¹⁾:

• Tăng UA máu không triệu chứng: Không điều trị thường qui vì tốn kém và độc tính của thuốc. Nhưng theo dõi nếu nồng độ UA huyết thanh tăng quá cao → điều trị tăng UA máu.
• Gút thứ phát: điều trị bệnh nền và liệu pháp giảm urate.
• Bệnh apatite: điều trị tương tự như bệnh gút giả.

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, SINH HOẠT ⁽²⁾

• Tránh thực phẩm có nhiều purin: phủ tạng động vật, thịt (ăn thịt không quá 300 mg/ngày), cá, tôm cua… Có thể ăn trứng, hoa quả.
• Giảm calo, giảm béo, giữ trọng lượng hợp lý
• Cử rượu, giảm cân, thể dục thường xuyên
• Uống nhiều nước, 2-5 lít/24 giờ, nhất là nước khoáng có kiềm, hoặc nước kiềm 14%o

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Gút cấp⁽¹⁾
NSAID: Điều trị được chọn vì dễ dùng và độc tính thấp. Đáp ứng lâm sàng cần 12 đến 24 giờ, và liều khởi đầu cao, sau đó giảm xuống dần sau 2 đến 8 ngày:

• Indomethacin, 50 mg, uống mỗi 8 giờ/2 ngày, sau đó 25 mg mỗi 8 giờ/3-7 ngày.
• NSAID tác dụng kéo dài không nên dùng trong điều trị gút cấp.

Glucocorticoid: có lợi khi NSAID có chống chỉ định:

• Tiêm corticoid trong khớp làm giảm đau khá ấn tượng, hoặc
• Prednisolone 40-60 mg/ngày, cho đến khi có đáp ứng và sau đó cần giảm xuống nhanh.

Colchichine hiệu quả nhất nếu được cho trong 12-24 giờ đầu của đợt cấp và thường giảm đau trong 6-12 giờ. Colchichine thường không được dùng để điều trị gút nhưng có lợi khi NSAID hoặc corticoid có chống chỉ định hoặc không dung nạp.

• Đường uống: có độc tính nặng nề trên đường tiêu hoá. Liều lượng thay đổi:
  Ngày đầu: 1 mg x 3 lần. Có thể 0,5 mg mỗi 2 giờ, nhưng không quá 4 mg/ngày. 
  Ngày 2: 1 mg x 2 lần
  Từ ngày 3 trở đi: 1 mg x 1 lần
• Đường TM không được khuyến cáo sử dụng

Viêm khớp gút mạn tính
Colchichine^(1,2):

• Liều 0,5 mg uống mỗi ngày hoặc 2 lần/ngày có thể được dùng dự phòng các cơn gút cấp.
• BN bị suy thận: colchichine 0,5 g/mỗi 2 hoặc 3 ngày ở các BN có GFR từ 10-34 ml/phút.
• Duy trì colchichine 0,5 mg uống mỗi ngày hoặc 2 lần/ngày. nên dùng vài ngày trước khi điều trị giảm nồng độ UA để ngăn kết tủa qua một cơn tấn công cấp:
  • Ở các BN không có tophi: colchichine dự phòng có thể ngưng 6 tháng sau khi nồng độ urate mục tiêu đã đạt được và không có cơn tấn công cấp nào xảy ra.
  • Ở BN có tophi: thời khoảng dự phòng không chắc chắn, nhưng nên ngưng 6 tháng sau khi tophi được phân giải.

Allopurinol^(1,4), ức chế tổng hợp UA, điều trị hiệu quả tăng UA trong đa số BN.

• Liều và cách dùng:
  • Liều hàng ngày có thể tăng lên 100 mg mỗi 2-4 tuần để đạt liều duy trì tối thiểu giữ nồng độ UA <6 mg/dl, dưới giới hạn hoà tan của monosodium urate huyết thanh. 
  • Ở các BN bị suy thận: liều khởi đầu hàng ngày nên giảm xuống 50 mg cho mỗi 20 ml/phút giảm thanh thải creatinine. Đối với các BN có nồng độ thanh thải creatinine <20 ml/phút, liều khởi đầu là 100 mg mỗi 2 hoặc 3 ngày.
  • Liều hàng ngày cũng giảm ở các BN suy gan.
  • Nếu một cơn tấn công cấp xảy ra trong khi điều trị với allopurinol, allopurinol cần được tiếp tục với liều tương tự cùng với các thuốc khác để điều trị cơn tấn công.
• Tác dụng phụ: Phản ứng quá mẫn: Từ ngứa da chút ít cho đến viêm tróc da (exfoliative) kết hợp với sốt, tăng bạch cầu ái toan, tổn thương thận và gan xảy ra trong khoảng 5% BN.
• Khi đang dùng Allopurinol
  • Tránh sử dụng các kháng sinh nhóm Lactam và ức chế men chuyển (nhất là captopril) vì làm tăng khả năng dị ứng.
  • Không dùng corticod và aspirin dài ngày vì gây tăng acid uric máu.
  • Không dùng thiazide vì cản trở thải acid uric qua đường tiểu và tăng dị ứng Allopurinol.
  • Khi bị viêm nhiễm, mà đang dùng Allopurinol nên dùng kháng sinh thuộc các nhóm khác: Erythromycine, Rovamycin, Tetracycline, Bactrim, Ciprofloxacine, Pefloxacin…
  • Các thuốc lợi tiểu khác, lợi tiểu đông, nam dược có thể dùng. Các thuốc lợi tiểu thảo dược thường làm tăng lưu lượng dịch tới thận, tăng mức lọc cầu thận, làm kiềm hóa nước tiểu, không thải muối. nên thuận lợi cho việc thải acid uric (đặc biệt là lá xakê).

Các thuốc lợi UA⁽¹⁾:

• Hạ nồng độ UA bằng cách phong toả tái hấp thu UA ở ống thận.
• Đo lường thanh thải creatinine và UA nước tiểu 24 giờ cần được thực hiện trước khi điều trị vì thuốc:
  • Không hiệu quả khi GFR <50 ml/phút.
  • Không dùng ở các BN UA nước tiểu cao (800 mg/24 giờ) vì nguy cơ tạo sỏi urate. Nguy cơ giảm khi uống nhiều nước nhất là nước kiềm hoá.

Probenecid⁽¹⁾

• Liều khởi đầu 500 mg uống/ngày, có thể tăng 500 mg mỗi tuần cho đến khi nồng độ UA về bình thường hoặc UA nước tiểu >800 mg/24 giờ. Liều tối đa 3.000 mg/ngày. Tổng liều thường là 1-1,5 g/ngày chia làm 2-3 lần.
• Salicylate và probenecid đối kháng nhau nên không được dùng chung.
• Probenecid làm giảm thận bài tiết penicillin, indomethacin và sulfonylurea.
• Tác dụng phụ ít

Sulfinpyrazone⁽¹⁾:

• Hiệu quả lợi UA như probenecid nhưng ức chế chức năng tiểu cầu.
• Liều đầu 50 mg uống 2 lần/ngày có thể tăng theo gia số 100 mg mỗi tuần cho đến khi nồng độ UA trở về bình thường, đến liều tối đa là 800 mg/ngày.
• Đa số BN cần đến liều 300-400 mg/ngày chia làm 3-4 lần.

Các thuốc chưa có tại VN  ⁽¹⁾:

• Febuxostat: Ức chế chọn lọc không purine của xanthine oxidase.
• Uricase (Rasburicase, Pegloticase): Chuyển hoá UA thành hợp chất dễ tan được gọi là allantoin. 

Gút giả ⁽¹⁾

• Như bệnh gút, điều trị chọn lựa ở đa số BN là NSAID liều cao ngắn.
• Corticoid uống có thể được dùng và colchichine cũng có thể làm giảm triệu chứng nhanh chóng, nhưng do độc tính nên hạn chế việc sử dụng. Liều lượng và cách dùng tương tự với các thuốc được dùng trong điều trị gút.
• Điều trị duy trì với colchichine có thể giảm số cơn tái phát. Allopurinol hoặc thuốc lợi UA không có vai trò trong điều trị gút giả.
• Hút dịch khớp viêm thường giúp cải thiện nhanh chóng và tiêm corticoid vào khớp có thể đẩy nhanh đáp ứng.
• Điều trị bệnh nền (cường cận giáp, nhược giáp, bệnh huyết sắc tố) cũng giúp thuyên giảm bệnh.   

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA⁽²⁾

• Hạt tophi bị loét, bội nhiễm, to quá, vì thẩm mỹ → cắt bỏ.
• Khi phẫu thuật nên dùng colchicin để ngừa cơn gút cấp.

THAM KHẢO

1. Molina H, Ali Z. Dermatomyositis and Polymyosite. In The Washington Manual of Medical Therapeutics. 34^th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2014:919-922.
2. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp. NXB Giao Dục Việt Nam. 2013, tr 39-43.
3. Schumacher HR, Chen LX. Gout and Othert Crystal-Associated Arthropathies. In Harrison’principles of Internal Medicine. Mc GrawHill Medical. 18^th edition, 2837-2842.
4. Lê Anh Thư. Những điều các bệnh nhân gout nên làm và nên tránh. http://ykhoa.net/yhocphothong/khop/72-02A.html

TsBs. Châu Hữu Hầu
BVĐK. Nhật Tân