Phác Đồ Điều Trị

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Posted on by admin

ĐẠI CƯƠNG(1)

  • Các tác nhân gây bệnh khác biệt với các tác nhân gây VPCĐ, thường gặp nhất là trực khuẩn G(-) và S. aureus. Các vi khuẩn kháng thuốc có tầm quan trọng đặc biệt.
  • Cần điều trị theo kinh nghiệm ngay lúc đầu với thuốc chống lại các vi khuẩn kháng thuốc.
  • Triệu chứng bao gồm khó chịu, sốt, ớn lạnh, rét run, khó thở và đau ngực. Nhưng ở BN thở máy, VP thường biểu hiện khi oxy máu xấu đi và dịch tiết khí quản tăng lên. Chẩn đoán được nghĩ đến theo triệu chứng lâm sàng và X-quang ngực, xác định bởi cấy máu hoặc lấy mẫu bằng soi khí quản vào đường hô hấp dưới.
  • Điều trị bằng kháng sinh. Tiên lượng thường xấu, một phần do các bệnh đi kèm. Đánh giá lại sau vài ngày điều trị theo knh nghiệm và thay kháng sinh dựa vào nuôi cấy và lâm sàng.

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI XẢY RA TẠI BỆNH VIỆN(4)

  • Viêm phổi bệnh viện (VPBV, Hospital-Acquired Pneumonia=HAP) là VP xảy ra ≥48 giờ sau khi nhập viện và không được đặt nội khí quản vào lúc nhập viện. VPBV có thể được điều trị tại khoa hoặc tại khoa CC-HSTC&CĐ khi bệnh nặng hơn.
  • VP do thở máy (VPTM, Ventilator-Associated Pneumonia=VAP) là VP xuất hiện >48-72 giờ sau khi nội khí quản. Tuy không bao gồm trong định nghĩa này, một số BN cần nội khí quản sau khi phát triển VPBV nặng và nên được điều trị tương tự như BN VPTM.
  • VP do chăm sóc y tế (VPCSYT, Healthcare Associated Pneumonia=HCAP) bao gồm:
              *  Nằm viện ở một bệnh viện chăm sóc bệnh cấp tính ≥2 ngày trong 90 ngày trước;
            *  Nằm ở viện điều dưỡng hoặc dưỡng lão;
            *  BN điều trị kháng sinh TTM, hoá trị, chăm sóc vết thương trong 30 ngày trước;
            *  BN nhập viện hoặc trung tâm lọc máu 30 ngày trước.

NGUYÊN NHÂN(1)
Nguyên nhân hay gặp nhất là do hít vi khuẩn ở hầu họng và đường hô hấp trên ở các BN nặng. Phân tán vi khuẩn ở phổi do du khuẩn huyết hoặc hít các vi hạt nhiễm khuẩn (chứa Legionella sp, Aspergillus sp, hoặc virus influenza) là các nguyên nhân ít gặp.
Các tác nhân gây bệnh(3,5)

Các tác nhân gây bệnh và các kiểu đề kháng kháng sinh khá thay đổi giữa các viện nghiên cứu và có thể thay đổi ngay ở bên trong viện nghiên cứu qua các thời kỳ ngắn (như tháng này sang tháng khác). Nhìn chung,

·  Quan trọng nhất: P. aeruginosa, S. aureus nhạy và S. aureus đề kháng methicillin (MRSA).
.  Các vi khuẩn khác:

  • Vi khuẩn G(-) đường ruột (Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp, và Acinetobacter sp).
  • S. aureus nhạy Methicillin, S. pneumoniae, and H. influenzae hay gặp nhất khi VP phát triển từ 4 đến 7 ngày sau nhập viện, trong khi P. aeruginosa, MRSA, và các vi khuẩn G(-) đường ruột trở nên thường gặp khi thời gian nội khí quản hoặc nằm viện kéo dài

Các yếu tố nguy cơ(1)

Nội khí quản với thở máy là nguy cơ cao nhất. VPTM chiếm đến >85% tất cả các trường hợp, với VP xảy ra 9-27% ở các BN thở máy. Nguy cơ cao nhất của VPTM xảy ra trong 10 ngày đầu đặt nội khí quản. Nội khí quản chọc thủng sự bảo vệ đường thở và đưa vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới. Ngoài ra, vi khuẩn tạo thành một film sinh học ở trên và bên trong ống nội khí quản giúp chúng tránh tiếp cận với kháng sinh và sự bảo vệ của ký chủ.
Ở BN không đặt nội khí quản, các yếu tố nguy cơ bao gồm điều trị kháng sinh trước đây, pH dạ dày cao (do dự phòng loét do stress hoặc điều trị bằng chẹn H2 hoặc ức chế bơm proton) và các bệnh kèm theo.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc gây VPBV, VPTM và VPCSYT:

  • Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước: khả năng nhiễm nhiều vi khuẩn và các vi khuẩn kháng thuốc, nhất là nhiễm MRSA và Pseudomonas tăng lên khá cao.
  • Lần nằm viện hiện tại ≥ 5 ngày
  • Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao ở cộng đồng, bệnh viện hoặc trong đơn vị chăm sóc đặc biệt
  • Hiện diện những yếu tố nguy cơ  VPCSYT:
                 *  Nằm viện ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước đó
                 * Cư trú ở khu vực điều dưỡng hoặc thiết bị chăm sóc mở rộng
                 * Liệu pháp truyền dịch tại nhà (gồm cả kháng sinh)
                 * Điều trị lọc máu chu kỳ
                 * Chăm sóc vết thương tại nhà
                * Thành viên trong gia đình bị nhiễm khuẩn kháng thuốc.
  • Bệnh hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch

Các yếu tố trên thường đánh giá quá cao các vi khuẩn kháng kháng sinh và vì thế dẫn đến lạm dụng kháng sinh. Corticoid liều cao làm tăng nguy cơ nhiễm Legionella và Pseudomonas.

CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán không hoàn hảo. Trên thực tiễn, VPBV thường được nghĩ đến khi xuất hiện một thâm nhiễm mới trên X-quang ngực được thực hiện nhằm đánh giá các triệu chứng mới (như sốt, tăng tiết đờm, tình trạng oxy máu xấu đi) hoặc bạch cầu tăng. Tuy nhiên, không có triệu chứng, dấu hiệu hay hình ảnh X-quang nào nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán (bảng 3)(1).
Triệu chứng lâm sàng(1)

Các triệu chứng và dấu hiệu ở các BN không nội khí quản thường cũng tương tự với các BN VPCĐ và bao gồm khó chịu, sốt, ớn lạnh, rét run, ho, khó thở và đau ngục. VP ở các BN có bệnh trầm trọng, đang thở máy thường gây sốt và nhịp tim, nhịp thở tăng lên hoặc các thay đổi về thông số hô hấp như tăng bài tiết đàm hoặc tình trạng thiếu oxy máu xấu đi.
Cận lâm sàng(1)

  • X-quang ngực và các tiêu chí lâm sàng (độ chính xác hạn chế)
    • Nhuộm Gram và nuôi cấy dịch tiết qua nội khí quản ít có gia trị vì có khả năng bị bội nhiễm.
    • Soi phế quản lấy chất tiết của đường hô hấp dưới để nuôi cấy định lượng đáng tin cậy hơn.
    • Đo các chất trung gian gây viêm khi lau dịch khí quản-phế nang không đáng tin cậy.
    • Nồng độ procalcitonine tăng dần có thể xác định BN có tình trạng xấu đi.
    • Cấy dịch màng phổi (qua chọc dò màng phổi khi BN có tràn dịch) có giá trị.
    • Cấy máu tương đối đặc hiệu nhưng không nhạy lắm.

Bảng điểm chỉ số nguy cơ VPBV(4)

Bảng 1. Chỉ số nguy cơ VPBV (CPIS=Clinical Pulmonary Infection Score Calculation)

Yếu tố Điểm Yếu tố Điểm
1. Thân nhiệt (oC)   5. X-quang phổi  

≥ 36.5 và ≤ 38.4
≥ 38.5 và ≤ 38.9
≥ 39    và ≤ 36                 
0
1
2
Không thâm nhiễm
Thâm nhiễm lan toả
Thâm nhiễm khu trú                     
0
1
2
2. Bạch cầu trong máu (µl)   6. Thâm nhiễm tiến triển  
≥ 4,000 và ≤ 11,000
< 4,000 hoặc >11,000
Dạng dải ≥ 50%                          		 0
1
2		 Không
Tiến triển (suy tim và loại trừ Hội chứng suy hô hấp cấp=ARDS)                                   		 0
2
3. Chất tiết khí quản   7. Tăng trưởng của vi khuẩn khi cấy dịch khí quản (tiêu chí áp dụng 72 giờ sau chẩn đoán ban đầu)       
Không có chất tiết
Chất tiết không có mủ
Chất tiết có mủ                                 		 0
1
2		 Không, hiếm, tăng nhẹ
Trung bình, nhiều
Cùng VK như khi nhuộm Gram                                       		 0
1
1
4. Oxy máu: Pao2/Fio2   Tổng số điểm  
> 240 hoặc ARDS                 ≥ 240 và không ARDS                      02 ≥6: gợi ý đến VPBV<6: nghĩ đến chẩn đoán khác  
GC: Pao2/Fio2. Phân áp oxy máu động mạch/Nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vàoCPIS lúc đầu được đánh giá trên cơ sở 5 biến số đầu tiên. CPIS 72 giờ được tính dựa vào tất cả 7 biến số và cân nhắc sự tiến triển của tình trạng thâm nhiễm và kết quả cấy dịch tiết khí quản. Điểm >6 khi đánh giá ban đầu hoặc vào lúc 72 giờ → VPBV.                                                                      

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT(2): Cần nhất là ở các BN có bảng điểm VP <6

Phù phổi cấp

  • Nhồi máu phổi
  • Xẹp phổi
  • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
  • Cháy máu phổi
  • Bệnh u phổi

ĐIỀU TRỊ(2,5)

Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại vi sinh vật kháng thuốc. Nếu nghi ngờ VPBV, điều trị với kháng sinh được chọn lựa theo kinh nghiệm dựa vào:

Kháng sinh

Nguyên tắc 

•         Điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPBV khởi phát muộn

•         Điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, phổ rộng, đủ liều

•         Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên khác với kháng sinh BN mới sử dụng

•         Dùng colistin và cefoperazone/sulbactam khi Acinetobacter sp kháng carbapenem

•         Điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng đáp ứng lâm sàng của BN

viemphoi
Hình 1. Chiến lược điều trị VPBV và VPTM theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ(5)

 

 Chọn kháng sinh theo thời gian khởi phát bệnh

BN có bệnh khởi phát sớm (≤ 4 ngày đầu nhập viện): Hay gặp H. influenza, S. pneumoniae, MRSA, các trực khuẩn G(-) đường ruột nhạy với kháng sinh (như E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens) mà không có yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Điều trị bằng một trong các kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch sau:

•        Ceftriaxone 1-2 g/mỗi 12-24 giờ: Phản ứng quá mẫn 3%, cần thử test trên da.

•         Fluoroquinolone (như levofloxacine 750 mg/ngày, moxifloxacine 400 mg/ngày, ciprofloxacine 400 mg/ IV mỗi 8 giờ)

•         Ampicillin/sulbactam (2-3 g/IV mỗi 6 giờ)

•         Ertapenem: 1 g/ngày

BN có bệnh khởi phát muộn (≥5 ngày nhập viện). Thường bao gồm các vi khuẩn được kê khai ở trên và các vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR, như P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter sp, MRSA, Legionella pneumophila)  hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc bao gồm tam trị bằng cách dùng 2 thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas (1+2) và 1 thuốc có hoạt tính chống lại MRSA (3):

  1. Một cephalosporin chống lại pseudomonas (cefepime 1-2g/IV mỗi 8-12 giờ, hoặc ceftazidime 2g/mỗi 8 giờ hoặc một carbapenem chống lại Pseudomonas (imipenem-cilastatin 0,5g/mỗi 6 giờ, meropenem 1g/mỗi 8 giờ) hoặc một ức chế β-lactam/β-lactamase (piperacillin-tazobactam 4.5 g/mỗi 6 giờ).
  2. Một fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc một aminoglycoside (amikacin, gentamicin, hoặc tobramycin).
  3. Linezolid 600 mg/IV mỗi 12 giờ hoặc vancomycin 15 mg/kg/IV mỗi 12 giờ bolus TM.

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm lúc đầu là yếu tố quyết định chủ yếu của một kết cục thuận lợi. Điều trị phải bắt đầu với việc sử dụng các thuốc phổ rộng, sau đó thay đổi dựa vào đáp ứng lâm sàng, các kết quả nuôi cấy và độ nhạy của kháng sinh.

Các chiến lược khác trong việc hạn chế đề kháng nhưng không được chứng minh hiệu quả:

  • Ngưng kháng sinh sau 72 giờ ở BN có bảng điểm nhiễm khuẩn phổi cải thiện <6 và,
  • Luân phiên đều đặn chọn kháng sinh theo kinh nghiệm (như mỗi 3 đến 6 tháng).

Thời gian điều trị(2)

  • 7-21 ngày tuỳ BN và nguyên nhân gây bệnh
  • Đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 3-4 ngày điều trị
  • Nếu do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter: điều trị ít nhất 14 ngày

TIÊN LƯỢNG(1)
Tỷ lệ tử vọng do VPBV từ 25 đến 50% mặc dù kháng sinh hiệu quả. Nhưng không phải tất cả các trường hợp tử vong là do chính VP, nhiều trường hợp tử vong liên quan với các bệnh nền khác của BN. Liệu pháp kháng sinh ban đầu đúng đắn sẽ cải thiện tiên lượng. Nhiễm với vi khuẩn gram âm hoặc gram dương kháng với kháng sinh làm tiên lượng xấu đi.

DỰ PHÒNG(2)
Do hít phải

•         Nên dùng thông khí nhân tạo không xâm nhập nếu không có chống chỉ định

•         Rút ngắn thời gian thông khi nhân tạo

•         Hút đàm dưới thanh môn bằng cách dùng một ống nội khí quản được thiết kế đặc biệt gắn vào thiết bị hút → làm giảm nguy cơ hít.

•         Tư thể nửa ngồi

•         Dùng ống hút đàm một lần

•         Tránh tình trạng tự rút ống

•         Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu

•         Tránh tình trạng dạ dày căng giãn quá mức

•         Tránh thay đường ống dây thở không cấn thiết

•         Tránh ứ đọng nước ở đường thở

•         Tránh vận chuyển BN khi không cần thiết

Do các vi khuẩn cư trú gây bệnh

•         Rửa tay thường qui đúng kỹ thuật

•         Chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng với clohexidin 2%, tư thế BN

•         Tránh dùng thuốc chống loét dạ dày do stress khi chưa cần thiết

•         Dự phòng loét dạ dày bằng sucralfat

•         Đặt nội khí quản đường miệng

•         Tránh sử dụng kháng sinh nếu không cần thiết

•         Nếu có thể dùng kháng sinh ngắn ngày.

THAM KHẢO

  1. Sanjay Sethi. Hospital-Acquired Pneumonia. In Merck manual Professional Edition. http://www. merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/pneumonia/hospital-acquired_pneumonia.html. Last revision Dec 2014.
  2. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXB Y học. 2012, tr 96-99.
  3. Bệnh viện Chợ Rẫy. Viêm phổi bệnh viện. Phac đồ điều trị, phần nội khoa. NXB Y học, 2013, tr 651-656.
  4. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):505-11.
  5. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.

TsBs. Châu Hữu Hầu
(BVĐK Nhật Tân)

Translate »