Báo Cáo Khoa Học

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Posted on by admin

ĐẠI CƯƠNG(1)

Từ tràn khí màng phổi được Itard (1803) đưa ra lần đầu bởi, sau đó là Laennec (1819), diễn tả khí nằm trong khoang màng phổi. Được chia làm 2 thể:

  • Tràn khí màng phổi tự nhiên (TKMPTN) nguyên phát (PSP): Kjaergaard mô tả lần đầu vào năm 1932, là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu quan trọng với tỷ lệ mắc 18-28/100.000 trường hợp mỗi năm đối với nam và 1,2-6/100.000 đối với nữ.
  • Tràn khí màng phổi tự nhiên (TKMPTN) thứ phát (SSP), khác với TKMPTN nguyên phát do TKMPTN thứ phát kết hợp với bệnh nền. Hậu quả của thể bệnh này nặng nề hơn và xử trí khó khăn hơn.

Về khía cạnh nguyên nhân của TKMPTN, các bất thường giải phẫu học vẫn có thể được chứng minh ngay cả khi không có bệnh phổi nền rõ ràng. Kén khi (bleb) và túi khí (bullae) phía dưới màng phổi có thể thấy ở đỉnh phổi khi soi ngực và trên CT scan lên đến 90% các trường hợp TKMPTN nguyên phát. Nghẽn tắc đường thở nhỏ do tràn ngập tế bào viêm, thường là đặc điểm của TKMPTN và có thể biểu hiện vào giai đoạn sớm của “thay đổi giống như khí thũng, ELC=emphysema-like chasnges”.

Hút thuốc có dính líu vào lộ trình căn nguyên này, thói quen hút thuốc liên quan đến nguy cơ 12% phát triển TKMP ở người đàn ông khoẻ mạnh có hút so với 0.1% ở người không hút.

Mặc dù có mối liên quan rõ ràng giữa hút thuốc và TKMP, 80-86% các BN trẻ tiếp tục hút thuốc sau lần đầu bị TKMPTN nguyên phát, nguy cơ tái phát TKMPTN nguyên phát là cao khoảng  54% trong vòng 4 năm đầu tiên, với các yếu tố nguy cơ được phân lập bao gồm hút thuốc, chiều cao và tuổi >60. Các yếu tố nguy cơ  xảy ra TKMPTN thứ phát bao gồm tuổi, tình trạng xơ hoá phổi và khí thũng phổi. Bởi thế, các nỗ lực nên nhắm vào việc ngừng hút thuốc sau khi bị TKMPTN.

  • TKMPTN thứ phát có bệnh suất và tỷ lệ tử vong cao hơn TKMP nguyên phát (D)
  • Phải ngung hút thuốc để giảm thiểu tỷ lệ tái phát TKMPTN (D)
  • TKMPTN thường không liên quan với gắng sức (D).

Bài này đề cập đến các thể lâm sàng: (1) TKMP tự nhiên (nguyên phát và thứ phát), (2) TKMP do thầy thuốc gây ra, (3) TKMP do chấn thương và (4) các TKMP đặc biệt khác.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG(1)

  • Các triệu chứng trong TKMPTN nguyên phát có thể không có hoặc có rất ít. Trái lại, các triệu chứng thì rầm rộ hơn trong TKMPTN thứ phát cho dù tràn khí chỉ có kích cỡ tương đối nhỏ (D).
  • Khi khó thở xuất hiện sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị (D)
  • Các triệu chứng và dấu hiệu nặng nề của rối loạn hô hấp gợi ý đến TKMP áp lực (tension pneumothorax) (D)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH(1)
Chẩn đoán ban đầu

  • X-quang ngực thẳng chuẩn trong thời kỳ hít vào được khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu của TKMP, hơn là phim trong thời kỳ thở ra (A).
  • Hình ảnh kỹ thuật số (PACS) cần cho chẩn đoán và các nghiên cứu thêm vì các TKMP nhỏ không thể thấy rõ tức thì (D).
  • CT-scan nên thực hiện ở các trường hợp phức tạp và chưa rõ ràng (D). Đây là tiêu chuẩn vàng phát hiện TKMP, ước tính kích cỡ của tràn khí, cũng như phát hiện khí thũng phổi do phẫu thuật và xác định vị trí ống dẫn lưu ngực (ODLN).

Xác định kích cỡ của TKMP

Tran khi mang phoi 1

Hình 1. Bề rộng của tràn khí.

a: Khoảng cách từ đỉnh phổi đến đỉnh vòm khoang màng phổi theo hướng dẫn của Mỹ.
b: khoảng cách giữa 2 lá màng phổi ở ngang rún phổi theo hướng dẫn của Anh.

  • Trong chiến lược xử trí, kích cỡ của TKMP ít quan trọng hơn mức độ của tổn thương lâm sàng (D). Kích cỡ của TKMP không tương quan với các biểu hiện lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng của TKMP thứ phát thường nặng nề hơn triệu chứng trong TKMP nguyên phát
  • Chẩn đoán phân biệt TKMP lớn và nhỏ là thấy được vành (rim) >2 cm giữa bờ phổi và thành ngực (tại mức rún phổi) và được đo với hệ PACS (D).

Kích cỡ TKMP được tính chính xác nhất bằng CT-scan (C)

XỬ TRÍ TKMPTN(1)

  • Các BN có bệnh phổi nền chịu đựng với TKMPTN không được tốt. Chẩn đoán phân biệt giữa hai dạng TKMPTN nguyên phát và thứ phát cần được thực hiện ngay lúc chẩn đoán để hướng xử trí phù hợp (D). Tuy TKMPTN nguyên phát được cho xảy ra ở các BN không có bệnh phổi nền, thực ra các BN này vẫn có các bất thường mô học, nhất là ở các BN có hút thuốc. Ngược lại, TKMPTN thứ phát thường xảy ra ở các BN có bệnh phổi nền mà hay gặp nhất là COPD.
  • BN khó thở → cần can thiệp tích cực cũng như điều trị hỗ trợ (oxy) (D).
  • Kích cỡ của TKMPTN xác định tốc độ hồi phục và là một chỉ định tương đối đối với can thiệp tích cực (D).
  • Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công giảm xuống khi hút khí ở các BN >50 tuổi cũng như đối với BN có bệnh phổi mạn. Các BN lớn tuổi này có thể có bệnh phổi nền mà không biết.
  • Tốc độ tiêu khí/tái hấp thu của TKMPTN đã được hiệu chỉnh khoảng giữa 1.25% và 2.2% thể tích ở một bên lồng ngực mỗi 24 giờ. Bởi thế, một TKMP toàn bộ phải cần đến 6 tuần để hồi phục tự nhiên và khi có rò rỉ khí kéo dài, thời gian này có thể dài hơn.

Xử trí TKMPTN nguyên phát(1)

  • Các BN TKMPTN nguyên phát hay thứ phát và khó thở nhiều → với bất cứ kích cỡ nào của tràn khí màng phổi cũng cần được can thiệp tích cực (A).
  • Dẫn lưu ngực thường cần cho BN bị TKMP áp lực, TKMP cả hai bên (D) cũng như BN TKMPTN nguyên phát kết hợp với tràn dịch màng phổi lượng lớn.
  • Điều trị chọn lựa ở TKMPTN nguyên phát nhỏ, không khó thở là theo dõi (B).
  • Các BN TKMPTN nguyên phát lớn không có triệu chứng có thể được xử trí bằng cách theo dõi đơn thuần (A).
  • Các BN có TKMPTN nguyên phát nhỏ không có khó thở nên xem xét cho xuất viện và theo dõi ngoại trú. Nhưng khuyến cáo rõ ràng bằng văn bản là phải tái khám ngay khi khó thở tăng nặng (D).
  • Các BN TKMPTN nguyên phát có khó thở, không thể theo dõi đơn thuần mà phải can thiệp tích cực (hút bằng kim hoặc đặt ODLN).
    • Hút bằng kim (14-16 G) có hiệu quả như dẫn lưu màng phổi có khẩu độ rộng (>20 G) có thể giúp giảm số lần và số ngày nằm viện (A).
    • Hút bằng kim không nên lặp lại trừ khi có khó khăn về kỹ thuật (B)
    • Sau khi hút bằng kim thất bại, nên đặt ODLN khẩu độ nhỏ (<14 F) (A)
    • ODLN có khẩu độ lớn không cần đối với tràn khí màng phổi (D)
  • Khó thở nhiều ở các BN TKMPTN nguyên phát nhỏ → phải nghĩ đến TKMP áp lực.
Untitled-2

Hình 2. Lưu đồ xử trí TKMPTN (Hiệp hội Lồng ngực Anh, British Thoracic Sciety, 2010) (1)

  • Vấn đề hút khí:
    • Hút không nên được chỉ định thường qui (B)
    • Cần thận trọng vì nguy cơ phù phổi tái phồng (RPO=Re-expansion Pulmonary Edema) với các triệu chứng ho, khó thở, căng cứng lồng ngực sau khi đặt ODLN (B).
    • Các hệ thống hút áp lực thấp thể tích lớn được khuyến cáo dùng (C). Lực hút tối ưu từ -10 đến -20 cm H2O (so với áp lực trong khoang màng phổi bình thường từ -3.4 đến -8 cm H2O tuỳ theo chu kỳ hô hấp). Lực hút thể tích cao áp lực cao có thể dẫn đến việc lấy trộm khí, thiếu oxy máu hoặc rò rỉ khí kéo dài.
    • Hút khí khá sớm sau khi đặt ODLN có thể thúc đẩy phù phổi tái phồng.

Xử trí TKMPTN thứ phát(1)

  • Tất cả BN TKMPTN thứ phát cần nhập viện ít nhất 24 giờ và cho ngửi oxy bổ sung đúng theo các hướng dẫn (D). Oxy cần phải thận trọng ở BN bị ứ đọng carbon dioxide
  • Đa số bệnh nhân cần đặt ODLN có khẩu độ nhỏ (B). Vì BN TKMPTN thứ phát do có bệnh phổi nền nên ít có khả năng chịu đựng bệnh hơn là BN TKMPTN nguyên phát. Hơn nữa, rò rỉ khí khó hồi phục tự nhiên mà phải cần can thiệp tích cực.
  • Tất cả BN cần chuyển sớm đến chuyên khoa lồng ngực (D), để xử trí TKMP và bệnh phổi nền nhất là các BN rò ri khí kéo dài, cho dù BN có thể tự hết khí tự nhiên nếu xử trí bảo tồn đến 14 ngày. Chuyên khoa lồng ngực có thể gây dính màng phổi (pleurodesis) hoặc gắn van Heimlich ở các BN không mổ được.
  • BN có rò rỉ khí kéo dài → hội chẩn với phẫu thuật viên lồng ngực lúc 48 giờ (B)
  • Hút ít có khả năng thành công trong TKMPTN thứ phát nhưng có thể cân nhắc ở các BN có triệu chứng với TKMP nhỏ trong nhằm tránh đặt ODLN.
  • ODLN có khẩu độ nhỏ và ODLN có khẩu độ to có hiệu quả tương đương nhau.

XỬ TRÍ TKMP DO THẦY THUỐC GÂY RA

Thường gặp nhất khi thực hiện đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn dễ xảy ra hơn tĩnh mạch cảnh trong), cạo hoặc sinh thiết màng phổi, sinh thiết qua phế quản, hút bằng kim nhỏ, thủ thuật răng hàm mặt và đôi khi do châm cứu. Tiêm chích ma tuý, BN được nội khí quản để thông khi cơ học gây tổn thương do áp suất(2). TKMP này có thể tiến triển đến TKMP áp lực khá nguy hiểm(3).

XỬ TRÍ TKMP DO CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC(3).

Ổn định đường thở và tuần hoàn. X-quang phổi, đặt ODLN để thoát khí và máu. Các BN bị tổn thương xuyên lồng ngực vào một bên phổi chiếm 80%, không cần mở lồng ngực thăm dò và chỉ giải áp bằng ODLN và theo dõi chặt là đủ. Chỉ định phẫu thuật khi dẫn lưu >1.500 ml máu sau khi đặt ống hoặc còn chảy máu >200 ml/giờ. BN bị đa thương có TKMP hoặc tổn thương lồng ngực nặng → đặt ODLN dự phòng trước khi gây mê vì nguy cơ TKMP áp lực với thông khí áp lực dương.

Khi có TKMP áp lực: Giải áp khẩn cấp với ống thông mạch máu khẩu kính to đặt vào liên sườn 2 ở dường giữa xương đòn, sau đó đặt khẩn cấp ODLN.

CÁC DẠNG TKMP ĐẶC BIỆT

TKMP áp lực(1)

  • Là một khẩn cấp nội khoa cần được cảnh giác đặc biệt trên lâm sàng (D). Các tình huống lâm sàng bao gồm: BN thở máy, BN bị chấn thương, BN được hồi sức tim phổi; BN có bệnh phổi; dẫn lưu phổi bị nghẽn, bị chệch; BN được thông khí không xâm lấn; BN được điều trị bằng oxy cao áp…
  • Điều trị bằng oxygen và chọc kim giảm áp khẩn cấp (D).
  • Đặt một cannula vào giữa đường xương đòn ở khoảng liên sườn 2 trong khi chờ đợi đặt ODLN.

TKMP ở thai phụ(1)

  • TKMP tái phát thường gặp ở thai phụ đặt ra các nguy cơ đối với thai phụ và thai nhi và đòi hỏi có sự cộng tác của các bác sĩ thuộc nhiều chuyên khoa (C).
  • Các chiến lược hiện đại và ít xâm lấn là theo dõi (nếu thai phụ không khó thở, thai không bị rối loạn và TKMP <2 cm) và hút khí thường hiệu quả trong lúc mang thai với sổ thai hỗ trợ có chọn lọc và gây tê vùng (C).
  • Phương thức phẫu thuật điều chỉnh ít xâm lấn (VATS) cần được xem xét sau khi sanh (D).

TKMP kinh nguyệt (catamenial pneumothorax)(1)

TKMP kinh nguyệt thường hay bị bỏ sót (C). BN đau ngực, khó thở và ho ra máu xảy ra trong vòng 72 giờ trước và sau khi thấy kinh. Bệnh hiếm gặp, được cho là do lạc nội mạc tử cung. Cần can thiệp ngoại khoa và điều trị bằng hormon (D)

TKMP và nhiễm HIV(1): do nhiễm Pneumocystis carinii hoặc P. jiroveci

XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI

  • Tất cả BN đều được khuyên trở lại nằm viện nếu khó thở tăng lên (D).
  • Tất cả BN cần được theo dõi cho đến khi tiêu khí hoàn toàn (D)
  • Du lịch bằng đường hàng không nên tránh cho đến khi tiêu khí hoàn toàn (C).
  • Tránh lặn nước trừ khi BN đã cắt màng phổi, chức năng phổi và CT ngực bình thường (C).
  • BN có thể làm việc lại nhưng tránh các việc nặng đến khi hồi phục hoàn toàn.

THAM KHẢO

  1. 1.       MacDuff A, Arnold A, Harvey J, on behalf of the BTS Pleural Disease Group. Management of spontaneous pneumothoraxL British Thoracic Society pleural disease guidline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18-ii31
  2. 2.       Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.

Reznik SI, Battafarano RJ. General Thoracic Surgery. In Washington Manual of Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2002:227-228

TsBs. Châu Hữu Hầu (BVĐK Nhật Tân)

Translate »