BỆNH LOÃNG XƯƠNG (LX)

ĐỊNH NGHĨA⁽¹⁾: WHO (1994) dựa trên BMD
Loãng xương là một bệnh giảm sức mạnh của xương thường xảy ra ở phụ nữ ở tuổi mãn kinh, nhưng cũng gặp ở nam giới và phụ nữ có các bệnh nền hoặc các yếu tố nguy cơ chủ yếu liên quan đến mất khoáng chất của xương. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy đốt sống và khớp háng, tuy gãy xương có thể xảy ra bất cứ chỗ nào. LX xảy ra >10 triệu người ở Mỹ, nhưng chỉ có một số nhỏ được chẩn đoán và điều trị.
PHÂN LOẠI LX⁽²⁾
LX người già (tiên phát)

• Đặc điểm: Quá trình huỷ xương ↑, quá trình tạo xương ↓.
• Nguyên nhân: Các tế bào tạo xương bị lão hoá (osteoblast), hấp thu calci ở ruột ↓ , hormon sinh dục (cả nam và nữ) ↓.
• Thường xuất hiện muộn, diễn biến chậm, ít biến chứng nặng như gãy xương hay lún xẹp.

LX sau mãn kinh

•  Đặc điểm: Quá trình huỷ xương ↑, quá trình tạo xương   bình thường.
• LX do tuổi tác + LX sau mãn kinh do estrogen ↓ đột ngột → LX nặng hơn

LX thứ phát: LX sẽ nặng hơn, sớm hơn nếu có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:

• Kém phát triển thể chất và dinh dưỡng từ nhỏ: còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu protein, calci, vitamin D → BMD đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp.
• Tiền sử gia đình có thân nhân trực hệ bản ghi LX hoặc gãy xương.
• Ít hoạt động thể lực, bất hoạt lâu ngày do bệnh hay do nghể nghiệp
• Rượu, bia, cà-phê, thuốc lá: calci thải qua thận ↑, hấp thụ ở đường tiêu hoá ↓.
• Bị bệnh: Thiểu năng sinh dục, bệnh nội tiết, bệnh mạn tính đường tiêu hoá làm ↓ hấp thu calci, vitamin D, protein…, suy thận mạn, bệnh khớp mạn tính…
• Dùng lâu ngày một số thuốc: dihydan, insulin, heparin, corticoid… 

CHẨN ĐOÁN⁽²⁾ 
Triệu chứng lâm sàng: Bệnh diễn biến âm thầm, chỉ biểu hiện khi có biến chứng:

• Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính
• Biến dạng cột sống: gù, vẹo, gãy các đốt sống → chiều cao ↓
• Đau ngực, khó thở, chậm tiêu: do lồng ngực và thân các đốt sống bị biến dạng
• Gãy xương: hay gặp là gãy đầu dưới xương quay, cổ xương đùi, các đốt sống  

Triệu chứng cận lâm sàng

• X-quang qui ước: Đốt sống: thấu quang ↑, biến dạng do gãy lún. Xương dài: độ dày thân xương ↓ → ống tuỷ rộng ra
• DXA (Dual-photon X-ray Absorptiometry): máy đo độ hấp thu sử dụng năng lượng kép X quang, đo ở cột sống và xương hông  (toàn cơ thể).
• QCT (Quantitative Computed Tomography): cắt lớp định lượng bằng CT, đo ở cột sống.
• SXA (Single-photon X-ray Absorptiometry): máy đo độ hấp thu sử dụng năng lượng đơn X quang, đo ở cánh tay

Xét nghiệm
Vitamin D total, TSH, iPTH…
Các chất chỉ thị sinh hoá chính của quá trình chu chuyển xương: cho phép đánh giá rủi ro mất xương, đánh giá đáp ứng điều trị, khuyến khích bệnh nhân hợp tác

• Tạo xương (có xét nghiệm ở Medic)
  • Osteocalcin huyết thanh
  • Alkaline phosphatase đặc hiệu xương
  • Total P1NP (Total Procollagen type 1 Aminoterminal Propeptide)
• Tiêu xương
  • Hydroxyproline- niệu (OHP)
  • Acid phosphatase đề kháng với tartrate huyết tương (TRAP, TRAcP)

Chẩn đoán xác định⁽²⁾
Triệu chứng lâm sàng: Đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao… Khi có biến chứng gãy xương → chẩn đoán xác định mà không cần đo MĐX.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của YTTG (WHO) năm 1994, đo MĐX tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
Xương bình thường:                T-score từ -1 SD trở lên
Thiếu xương (osteopenia):      T-score trên -1 SD đến -2,5 SD
LX:                                           T-score dưới -2,5 SD
LX nặng                                   T-score dưới -2,5 SD kèm tiền sử/hiện tại có gãy xương
Các yếu tố tiên lượng⁽²⁾

• Tuổi cao
• BMD thấp
• Tiền sử gãy xương (của cá nhân và gia đình)
• Nguy cơ té ngã (bệnh phối hợp giảm thị lực, đau khớp, Parkinson…)
• Hút thuốc, dùng thuốc (corticoid, chống đông…)

Các mô hình tiên lượng⁽²⁾

• Mô hình FRAX của WHO http://www.shef.ac.uk/FRAX/: dùng 12 yếu tố với tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm
• Mô hình Nguyen, viện Garvan, Úc, www. FractureRiskCalculator.com, dùng 5 yếu tố cho kết quả nguy cơ gãy xương và gãy cổ xương đùi trong 5 và 10 năm.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT⁽²⁾

• Bất toàn tạo xương = xương thuỷ tinh (OI, Osteogenesis Imperfecta)
• LX thứ phát: ung thư di căn xương, các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu…)

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG KHÔNG DÙNG THUỐC⁽²⁾

• Chế độ ăn: Thức ăn giàu calci với 1.000-1.500 mg calci/ngày từ thức ăn, sữa, dược phẩm.
• Tránh các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, cà phê, rượu, thừa cân, thiếu cân….
• Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẽo dai cơ bắp, tránh té ngã.
• Chỉnh hình các khớp chịu sự tì đè nhiều

ĐIỀU TRỊ LX BẰNG THUỐC
Các thuốc bổ sung bắt buộc hàng ngày   ^(1,2)
Calci

• Calci: 500-1.500 mg/ngày. Ăn đủ calci giúp ngăn ngừa calci di chuyển khỏi xương.
• Bổ sung calci ít hiệu quả ở phụ nữ sau 5 năm mãn kinh, do thay đổi nội tiết hơn là calci.
• Phụ nữ mãn kinh, calci có khả năng làm giảm tỷ lệ mất xương khoảng 2% mỗi năm.
• Các thức ăn có nhiều calci: sữa tươi, phó mát, sữa chua, nước táo, nước cam, ngũ cốc, bông cải xanh, mù tạc xanh, cải bẹ, rau muống, cá hồi, cá mòi, sò, nước yến, nước khóm, nước dừa tươi.
• Calci >2.500 mg/ngày dễ tăng calci niệu và sỏi thận, dưới mức này thì an toàn.
• Các dạng calci trong điều trị:
  • Calcium carbonate: Calcium Sandoz 500, Calcium Hasan 500: 1-2 viên/ngày. Tác dụng phụ: táo bón, buồn nôn, phù…
  • Calcium phosphate: ít gây táo bón và ít ảnh hưởng đến đường ruột.

Vitamin D

• Người cao tuổi dễ thiếu vitamin D do chế độ ăn, rối loạn hấp thu, thiếu ánh nắng và khả năng tạo vitamin D của da ↓→ vitamin D trong cơ thể ↓ và cường tuyến cận giáp thứ phát.
  • Thiếu vit. D nhẹ thường không triệu chứng, nhưng mật độ xương thấp và mất xương
  • Thiếu nặng: nhuyễn xương (osteomalacia).
• Người lớn tuổi không chuyển hoá được vitamin D → nên dùng chất chuyển hoá của vitamin D là calcitrol. Cần định lượng vitamin D để bổ sung phù hợp.
• Định nghĩa:
  • Thiếu vitamin D là khi 25-(OH) vitamin D <15 ng/ml
  • Vitamin D đầy đủ là khi 25-(OH) vitamin D >32 ng/ml
• Điều trị thiếu vitamin D: Vitamin D: 800-1.000 UI/ngày. Calci carbonate + vitamin D3 (Agi-Calci): Calci nguyên tố 500 mg, D3 200 IU, 1 viên/ngày, liều điều trị 1-4 viên/ngày 

Các thuốc làm giảm hoạt tính của tế bào huỷ xương (osteoclast)   
Biphosphonate^(1,3)
Alendronate, risedronate và ibandronate được chấp thuận trong dự phòng và điều trị LX sau mãn kinh; risedronate và alendronate trong điều trị LX do corticoid và risedronate trong dự phòng LX do corticoid;  cả hai alendronate và risedronate trong điều trị LX ở nam giới(1).
Cơ chế: Biphosphonate ức chế hoạt động huỷ xương do làm gián đoạn các hoạt động của tế bào huỷ xương trực tiếp bằng cách ức chế quá trình sản xuất acid, enzym lysosoma. Chúng còn gián tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương và đại thực bào.
Calcitonin (cá hồi)⁽³⁾ Các tế bào cạnh nang tuyết giáp tiết ra có thể ức chế các tế bào huỷ xương. Liều 100 IU TDD hoặc 200 IU xít qua niêm mạc mũi/ngày. Chỉ định: mới gãy xương, nhất là khi có đau. Khi BN bớt đau, điều trị bằng biphosphonate (uống hoặc truyền TM).
Bảng 1. Thuốc thuộc nhóm Biphosphonate⁽³⁾

Thuốc có tác dụng kép: Strontium ranelate (Protelos   ⁽²⁾)

• Tăng tạo xương và ức chế huỷ xương → phù hợp với hoạt động sinh lý của xương
• Liều: 2g 1 lần sau ăn 2 giờ vào buổi tối, trước khi đi ngủ.

Liệu pháp thay thế hormon (HRT, Hormon Replacement Therapy ⁽³⁾)

• Cơ chế: HRT tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương và giảm hoạt động của những cytokin kích hoạt tế bào huỷ xương.
• HRT làm giảm nguy cơ gãy xương. Mật độ xương cũng tăng, nhưng chỉ trong 3 năm đầu điều trị. Nhưng HRT làm tăng nguy cơ bệnh tim và ung thư vú.
• Phụ nữ có các triệu chứng liên quan đến mãn kinh có thể điều trị HRT với liều lượng thấp (0,3 mg estrogen) và lâu nhất là 5 năm.    

Điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulators) ⁽³⁾

• Raloxifen (Evista): Raloxifen làm tăng mật độ xương, giảm gãy xương cột sống 55%, nhưng không làm giảm gãy xương ở nơi khác trong 3 năm đầu mãn kinh. Nhưng điều trị kéo dài thêm cũng không khác biệt so với 3 năm đầu. Nhưng raloxifen làm ↓ ung thư vú 76%, ↓ LDH-cholesterol 12%. Tác dụng phụ: chuột rút, nóng bừng, nguy cơ huyết khối.
• Tamoxifen: Điều trị ung thư vú với thụ thể estrogen dương cũng có tác dụng tích cực với xương. Tuy nhiên, tamoxifen có thể gây tăng sản trong tử cung hay u ác tính.

Các nhóm thuốc khác  ⁽³⁾

• Menatetrenone (vitamin K2): ức chế osteocalcin
• Tăng quá trình đồng hoá: Deca durabolin và durabolin.

ĐIỀU TRỊ LX TRIỆU CHỨNG⁽²⁾

• Đau cột sống, đau dọc các xương… thường khi có gãy xương:
  • Chỉ định calcitonin và thuốc giảm đau theo sơ đồ của WHO
  • Có thể thêm NSAID bậc 2 (phối hợp với nhóm opiate nhẹ và vừa),
  • Thuốc giãn cơ
• Chèn ép rễ thần kinh: Nẹp thắt lưng. Điều chỉnh tư thế ngồi, đứng. Thuốc giảm đau. Vitamin nhóm B. Thuốc giảm đau thần kinh

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA⁽²⁾

• Gãy cổ xương đùi: bắt vít xốp, thay chỏm, thay toàn bộ khớp háng
• Gãy hay biến dạng đốt sống: Tạo hình đốt sống: bơm xi măng, thay đốt sống.

THEO DÕI, QUẢN LÝ⁽²⁾

• BN phải điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị
• Nếu cần xét nghiệm một số marker chu chuyển xương để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng gãy xương, tiên lượng tình trạng mất xương và theo dõi điều trị LX.
• Đo khối lượng xương (phương pháp DEXA) mỗi 2 năm để theo dõi điều trị
• Thời gian điều trị: 3-5 năm. Sau đó đánh giá lại và quyết định điều trị tiếp.  

QUI TRÌNH TRUYỀN ZOLERONIC (ACLASTA)  
Chỉ định: Điều trị LX ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc LX ở nam giới, LX do sử dụng corticoid
Chống chỉ định: Suy thận với GFR <35 ml/phút, dị ứng với bisphosphate. Không cần chỉnh liều ở BN suy gan hoặc >65 tuổi
Thận trọng: Có 2,5% rung nhĩ sau truyền → BN rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành: thận trọng
Liều dùng: mỗi năm truyền một lần + 800 IU vitamin D và 800-1.200 mg calci/mỗi ngày
Qui trình truyền

• Bước 1: Bảo đảm BN không giảm calci trước khi truyền. Cho uống 800 IU vitamin D và 800-1.200 mg calci vài ngày trước khi truyền. Uống 2 lít nước vào ngày trước khi truyền.
• Bước 2: Alasta 5 mg trong 100 ml dung dịch, TTM qua một dây truyền mở lỗ thông, tốc độ truyền hằng định. Thời gian truyền không quá 15 phút.
• Bước 3: Uống 2 lít nước sau truyền thuốc hoặc nếu không có chống chỉ định (suy tim…) → truyền thêm NaCl 0,9% 1000 ml.

Lưu ý: Phòng tránh hội chứng giả cúm sau 1-3 ngày đầu sau khi truyền: Paracetamol hoặc NSAID (Mobic 7,5 mg/ngày) vào ngày trước và sau khi truyền.
THAM KHẢO

1. Lindsay R, Cosman F. Osteosporosis. In Harrison’principles of Internal Medicine. Mc GrawHill Medical. 18^th edition, 2012:3120-3135.
2. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp. NXB Giao Dục Việt Nam. 2013, tr 247-257.
3. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên.   Loãng xương: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị. NXB Y học. 2007. 

TsBs. Châu Hữu Hầu
BVĐK. Nhật Tân